Fogorvos Budapest szájsebészete

A fogászati fúrógépek alkalmazása

A fogorvos praeventiv extensiót nem végezve megelégszünk azzal, hogy a szuvas részeket eltávolítjuk, s legalább akkora üreget alakítunk, amelybe tömőnk feje majd belefér, ezt a fogászat szakembere végzi. Ebben az üregben is igyekszünk az axiopulpalis falat - amely a III. osztályú üreg feneke - simára, laposra, ill. a fog természetes felszínével párhuzamosan enyhén konvexre gyalulni (vagy gyémánttal, vagy kúpfúróval), szabályos élt képezni az axiopulpalis és az ad maximum megkímélt vestibularis fal között, ill. amennyire valamelyes orális fal is megmaradt, annak mentén is.

Ugyanígy élt képezünk az axiopulpalis és a gingivalis üregfal között is. Az üreg gingivalis falát annyira terjesztjük ki az ínyszélirányába, amennyire a caries kiterjedése diktálja. Ami a vestibularis üregfal kímélését illeti, messze elmegyünk: a fog vestibularis felszínének zománcborítékát még akkor is megtartjuk, ha nincs dentintámasztéka a fogorvos. Erre a falra ugyanis a fogazat normális funkciójakor alig hat terhelés, s e terhelést is csökkentheti a beteg, ha vigyáz erre a fogára (amit a jobb esztétikai hatás érdekében hajlandó is megtenni).

A fogász tömés behelyezése

A tömés eleve gyengébb tartását lényegesen megjavíthatja a fogorvos, ha a vestibularis és az orális üregfal találkozásában, az üreg incisalis sarkában a dentint kissé ,,alávájjuk" a fogászaton. Ezt a tömés retentióját lényegesen fokozó incisalis alávájást automatikusan alakíthatjuk ki a 3-2-28 számozású különleges bárddal, vagy kicsiny fejű gömbfúróval is készíthetjük.

A III. osztályú üregben is el kell végezni a zománcfalak simára vagy ferdére gyalulását. A vestibularis és az orális falon vésőt, zománcbárdot vagy finom szemcséjű csiszolókövecskét használhatunk e művelethez, a gingivalis falon a legjobb a gingivaszél-simító.

Preparálás és plasztikus üreg készítése

A legtöbb fogorvos a IV. osztályú üreget a közelmúltig plasztikus tömőanyaggal tömni egyáltalán nem lehetett, a metsző-, ill. a szemfog letörött sarkát pótló plasztikus anyagból készült tömés terheléskor jóformán azonnal eltört. A plasztikus tömőanyagok közül kivétel volt a Black idején közhasználatban állott kalapált arany, az ebből készült IV. osztályú tömés jól tartott.

Amint azonban a kalapált aranytömés idejét múlta, IV. osztályú üreg tömésére majdnem kizárólag öntött fémtömést használunk, vagy pedig inkább fogszínű köpenykoronával borítjuk a fogat. A legújabb idők vívmánya, hogy létezik olyan újabb plasztikus fogszínű kompozíciós tömőanyag, amelyből tartós IV. osztályú tömést készíthet az orvos.

Ezért indokolt a IV. osztályú üreg praeparálását e vonatkozásban is tárgyalni.

Egyéb fogász tapasztalat

IV. osztályának akkor nevezzük a frontfogak approximalis felszínének szuvasodása miatt előkészített üreget, ha a tömésnek a fog letört sarkát is pótolta a fogász. A fog sarka vagy eleve letört, vagy a praeparálás során derül ki, hogy a szuvasodás oly mértékben gyengítette, hogy a legjobb akarattal sem tartható meg. Az üregnek hiányzik kisebb-nagyobb kiterjedésben a szájpitvar felőli fala. Hogy a készítendő tömésnek kellő tartást és ellenállást biztosítsunk, az üreget ki kell terjesztenünk a fog e célra alkalmas felszínére.

Hogy ez adott esetben melyik felszín, az a fog alakjától és helyzetétől, valamint a tömésre ható erő irányától függ. így a felső frontfogakra szabályos függőleges és vízszintes túlharapásban oro-vestibularis irányú erő hat, a tömést ezért e fogak orális (palatinalis) felszínén horgonyozhatjuk el. A lényegesen ritkábban érintett alsó frontfogakra ható erőnek az iránya éppen fordított: vestibulo- oralis irányú.

Ezért a IV. osztályú üreget ezeken a fogakon a vestibularis felszínen kell elhorgonyoznunk, ami esztétikailag sokszor kifogásolható. Tekintettel e körülményre, tárgyalásunkat a felső frontfogakon praeparálandó üregre szorítjuk.

A szájhigiénia fogorvosiaspektusai

A fogorvos ajánlata a lepedékben keletkező bomlástermékek hatástalanítása. E vonatkozásban is az egyéni szájápolásra kell első helyen utalnunk: a fogak kefélése, és különösképpen az öblítés, ezen az úton is hatékony, ha kellő időben és valóban jól végzik.

A nyálelválasztás döntő fontosságú: a nyál egyrészt hígítja, másrészt pufferkapacitásának eredményeként semlegesítheti a savas termékeket.

A fokozott nyálfolyás véd afogszuvasodás ellen, ez mutatkozik abban is, hogy a fogszabályozásra szolgáló aktivátort éjszakánként viselőkön, akik ezért általában erősen nyálaznak, kevés új szú támad a fogorvos adatai alapján.

A lepedék semlegesítése

A lepedékben keletkező savi valenciák semlegesítése a célja az ammónium- foszfát és urea fogporkénti használatának vizsgálják a fogászaton. Az ureából is ammóniák képződhet enzimatikus bomlás során. Bár számos kísérleti sorozatban kedvező eredményt értek el, e szerek nem tudtak általánosan elterjedni. Az egyes kísérletek között mind a két hatóanyag töménységét, mind az elért eredményt illetően elég nagyok az eltérések.

Adszorptív módon - a savi valenciákat magához kötve - hat a carboanimalis vagy medicinalis. Nincs racionális magyarázat arra, hogy miként védhet a szú ellen az egyébként szagtalanító és frissítő hatású chlorophyllum, e feltételezett védő hatása bizonyítatlan, ártalmas mellékhatása sem ismeretes a fogorvosoknál.

A fogsort védő termékek

Alighanem fogászati szempontból ebbe a kategóriába sorolható hatásmechanizmusát illetően a calciumfoszfáttal dúsított kenyér és a calciumfoszfátot tartalmazó rágógumi. Ezeknek a dúsított élelmiszereknek, ill. élvezeti cikkeknek a használata során a másodlagos calciumfoszfát egyrészt semlegesítheti a savi valenciákat, másrészt esetleg olyan foszfátkoncentrációt teremt a lepedékben, amely legalább erre az ionra nézve megközelíti vagy el is éri az oldhatóság határát, ennélfogva további foszfát nem oldódhat, így a zománc apatitjából sem. A kenyérhez 1 - 2% koncentrációban keverik. Az eddig rendelkezésre álló eredmények szerint hatása főként az approximalis felszínek szuvasodásának a csökkenésében nyilvánul meg.

Fajlagos fermentgátlók ismertek ugyan, és kísérleti körülmények között fogkrémbe keverten, ill. rágógumihoz hozzáadva be is vált egyik-másik, mint pl. a 2-metill,4-naftokinon (szintetikus K-vitamin); ennek ellenére egyiknek a használata sem terjedt el. Ennek legfőbb oka, hogy más úton - elsősorban a fluorprofilaxis révén - lényegesen olcsóbban jobb eredmény érhető el. Nem kétséges azonban, hogy a fogszuvasodás megelőzésének ez az útja is járható. Fontos volna a fogorvosi kutatásban olyan fermentgátló szintetizálása, amely a szájban hatékony, hatékonyságát viszont elveszti, ha a gyomornedvvel, ill. a duodenum tartalmával keveredik.

A fog felületkezelése

A fog izolálása környezetétől a felszínéhez kötődő anyagokkal. Első kísérletként a sebészetben használatos sebragasztót próbálták e célra hasznosítani, de a metil-2-cianoakrilát folyadékból és részben iners anyagokat tartalmazó porból (kovasav, szilikát, szilícium-gél, "önkötő", megkötött metil-metakrilát-polimer) készülő keverék a fogon csak bizonytalanul tapadt. Ez a pasztaszerű keverék a szájban mintegy 2 - 4 perc alatt köt (keményedik) meg. Kiderült azonban, hogy a száj nedves közegében a cianoakrilát bomlik, mi-közben esetleg toxikus termékek válnak szabaddá. Ez tiltja használatát a szájban, jóllehet több - de csak rövid időszakot áttekintő - klinikai kísérletsorozatban eredményesnek bizonyult.

Jobban használható a bisz(4-hidroxifenil)dimetil-metán és a glicidil-metakrilát addíciós terméke, mely egyben a legtöbb mai, ún. kompozíciós tömőanyag alapanyaga. Ez az addíciós termék használhatónak bizonyult barázdareteszelőként is. Kötését egyrészt benzoilperoxid hozzáadásával, másrészt UV besugárzással igyekeztek gyorsítani. Maga az alapkeverék túlságosan sűrű, hogysem csakugyan jól behatolhasson szűk barázdákba is; ezért használatos 3 rész glicidil-metakrilát+biszfenol-ból és 1 rész metil-metakrilátból álló, ecsettel könnyen a fogra kenhető keverék, melyhez katalizátorként közvetlen a használat előtt adnak 1 csepp 2%-os benzoil-metil-étert. UV besugárzásra a katalizátorból olyan gyökök szabadulnak fel, melyek megindítják az alapkeverék polimerizációját; 30 másodperces UV besugárzás hatására olyan kemény lesz, hogy ellenáll a rágónyomásnak. Ilyen pl. az USA-ban készülő Nuva-Seal, besugárzására a Nuva-Lite-nek nevezett UV lámpa szolgál a szájba vezethető fejjel. Tapadását elősegítendő a kezelendő fogfelszínt előzetesen (1 percig) 50%-os foszforsavval marják ("kondicionálják"), majd a savat lemossák, s ezt követően 30 másodpercig komprimált levegőt ráfújva szárítják. A foszforsav hatására a szabad szemmel ugyan simának tűnő, mikroszkópos méretben azonban egyenetlen felszínű zománcon nagyobb, tágabb és mélyebb rések támadnak. A folyékony keverék e résekbe behatol; bár a réseket nem tölti ki maradéktalanul, megkeményedése után benyúló lábai - csapjai - szilárdan tartják a helyén.

A fogorvos véleménye

A fogászat mai ismeretei szerint a fogszuvasodás pathomechanismusának magyarázatára az eddigi elméletek és hipotézisek közül a fogorvos Miller ún. chemoparasita-elmélete a legalkalmasabb. E tanok a múlt század 80-as éveinek végéről származnak, a közben eltelt idő alatt egyes részleteket illetően módosultak, de jól egyeznek mind a klinikai tapasztalat, mind az experimentális caries-kutatás által felderített tényekkel.

A szuvas fog kialakulásának elmélete

Miller elméletének lényegi tartalma úgy foglalható össze, hogy a fogszuvasodást nem közvetlenül kezdeményezik a mikroorganizmusok, hanem tevékenységük folytán a fogon megtapadt lepedékben bomlási (erjedési) folyamatok játszódnak le. Ennek során savak keletkeznek a lepedékben, s ezek a szerves savak bontják meg a kemény fogszövetek - elsődlegesen a zománc - ásványi fázisát. Az ásványi fázis részleges oldódása nyit utat a zománc, ill. dentin szerves vázát pusztító mikroorganizmusoknak.

A chemoparasita-elmélet szerint a cariogenesisnek az alábbi elengedhetetlen előfeltételei vannak:

• a szájüreggel érintkező, tehát a szájüregbe exponált fogfelszín,
• amelyen huzamosan megtapad a lepedék.
• a lepedékben savképző mikroflóra él,
• a lepedék legalább időlegesen tartalmaz a lebontás során savi közbülső vagy végterméket adó substratumot.

A fogszuvasodás klinikai észlelése

A klinikailag észlelt caries ezeknek a követelményeknek minden szempontból megfelel: mindig a fognak a szájüregbe exponált felszínén, habitualisan tisztátlan zónában kezdődik. E tényező jelentősége a cariogenesisben rendellenesen álló fogak szuvasodásának lokalizációjából világlik ki a legszebben, a szabályos fogsorban álló kis- és nagyőrlőknek - fissuráktól és gödröcskéktől eltekintve - soha nem lesz szuvas az orális felszínük, s vestibularis felszínükön is ritkán támad caries. Ha ellenben a jellegzetes anatómiai alakú fog 90°-kal elfordultan áll a sorban, s a szabályosan a szájüreg és szájpitvar felé tekintő felszíne ennélfogva a szomszéd fog felé tekint - azaz helyzetét illetően approximalis felszínné vált -, e két eleve szótól védett felszín gyakran betegszik meg, míg a szabályosan álló fog gyakran cariesessé váló approximalis, az elfordultan el-helyezkedő fogon azonban a szájüreg, ill. szájpitvar felé tekintő felszíne épen marad.

A fogorvos eltávolítja a mikroflórát

A lepedékben a fogorvos valóban kimutathat olyan mikroflórát, mely a megrekedt szénhidrátokból pH 5,2 vagy ennél alacsonyabb pH-értékű savat tud képezni. Ismételten bizonyítást nyert - a fog felszínén, kezdődő szuvas gócban végzett közvetlen pH-mérésekkel -, hogy in vivo e megkövetelt pH-érték valóban fennáll.