Fogorvos Budapest szájsebészete

A fogtömés néhány részlete a fogorvosnál

Fogorvos számára a fogtömésnél a fő indikációs terük a Black III. és V. osztályú üreg, ebben lényegesen jobbak a szilikát, ill. konvencionális akrilát töméseknél. A Black IV. osztályú üreg tömésére - parapulpalis csapokkal vagy anélkül - egyenértékűek a konvencionális akriláttal. Black I. és II. osztályú cavitas tömésére inkább csak (és fenntartással) a tejfogazatban ajánlhatók. Maradófogon Black I. osztályú cavitasokban esetleg használhatók, II. osztályúakban kevéssé, illetve egyáltalán nem. A kompozíciós tömőanyagok ui. két-háromszorta nagyobb mértékű abrasiót mutatnak az amalgámnál a budapesti fogászaton.

Fogászati kondicionálás.

A fogászati kezelés során a kompozíciós anyagból készült tömés tartását lényegesen javítja, ha az üreg zománcfalát előzetesen savval marják, edzik. Ezt az előkezelést közkeletűen kondicionálásnak nevezik a fogorvosok.

A savval végzett előkészítés effektusa kettős: egyrészt roncsolja a zománc természetes, ill. praeparált, de nyállal hosszabb időn át érintkezett felszínén a fehérjékből és mucopolysaccharidákból álló hártyát (melynek jelenléte megakadályozná, hogy a tömőanyag a zománcfelszínnel közvetlenül érintkezzék), másrészt megbontja a zománc legfelszínesebb (mintegy 5-25, legfeljebb 30 mikron vastag) rétegének szabályos szerkezetét.

A savban - a kondicionáláskor választott rövid időben - a zománcfelszín szervetlen kristályai aszerint oldódnak a prizmák belsejéből, ill. a prizmaközökből, hogy eleve hol lazább a szerkezetük. Ezúton lényegesen megnövekszik a zománc és a tömőanyag közötti érintkező felszín, a zománcon, ill. zománcban szabálytalan alakú rések, mélyedések, mondhatnék barlangok keletkeznek, ezekbe behatol a kompozíciós tömőanyagok egyes gyártmányaihoz mellékelt, közvetlenül használat előtt két komponens összekeveréséből nyert, szinte folyékony "ragasztó", más gyártmányaiban a kompozíciós anyag még folyékony gyantakomponense, s itt keményedik meg a budapesti fogorvosnál.

Hogyan tömjünk fogat?

A "ragasztó" általában a kompozíciós keverék töltőanyagtól mentes gyantakomponense. A rések szabálytalan alakja folytán ezek a-"lábak", "csapok" igen jól tartják a helyén a "ragasztó" fölé rétegezett, ill. eleve használt kompozíciós anyagot a zománcon a fogorvos.

A barázdazárók tárgyalásakor röviden már rámutattunk a savas kondicionálás szükségességére, előnyeire, egyben veszélyeire és hátrányaira is a fogászat. Az ötvenes évek derekán először Buonocore készítette elő savval a zománcot, hogy barázdazáró anyaga jobban tartson, annak idején 7% ZnO- porral részben semlegesített, aránylag igen tömény (85%-os) foszforsavat használt. Manapság általában 35-50%-os foszfor-ill. 50%-os citromsav használatos kondicionálásra. Ez úton javítani igyekszünk a barázdazárók, különösen nagyobb tömés, pl. élpótláskor a kompozíciós anyagból készülő felépítés tartását, valamint a tömés széli záródását.

Ezenfelül ajánlják még, hogy a kondicionált zománcra kompozíciós anyaggal, ill. ragasztóval úgy erősítsünk orthodontiai horgot, csövecskét stb., hogy ne kelljen abroncsot, gyűrűt készítenünk, továbbá az ínyszéli zománcon keletkezett erosiókat, a zománc szerkezeti defektusait, elszíneződéseit - esetleg szabályos üregelőkészítés nélkül - ilyen módon reparáljuk.

A fogászati fúrógépek alkalmazása

A fogorvos praeventiv extensiót nem végezve megelégszünk azzal, hogy a szuvas részeket eltávolítjuk, s legalább akkora üreget alakítunk, amelybe tömőnk feje majd belefér, ezt a fogászat szakembere végzi. Ebben az üregben is igyekszünk az axiopulpalis falat - amely a III. osztályú üreg feneke - simára, laposra, ill. a fog természetes felszínével párhuzamosan enyhén konvexre gyalulni (vagy gyémánttal, vagy kúpfúróval), szabályos élt képezni az axiopulpalis és az ad maximum megkímélt vestibularis fal között, ill. amennyire valamelyes orális fal is megmaradt, annak mentén is.

Ugyanígy élt képezünk az axiopulpalis és a gingivalis üregfal között is. Az üreg gingivalis falát annyira terjesztjük ki az ínyszélirányába, amennyire a caries kiterjedése diktálja. Ami a vestibularis üregfal kímélését illeti, messze elmegyünk: a fog vestibularis felszínének zománcborítékát még akkor is megtartjuk, ha nincs dentintámasztéka a fogorvos. Erre a falra ugyanis a fogazat normális funkciójakor alig hat terhelés, s e terhelést is csökkentheti a beteg, ha vigyáz erre a fogára (amit a jobb esztétikai hatás érdekében hajlandó is megtenni).

A fogász tömés behelyezése

A tömés eleve gyengébb tartását lényegesen megjavíthatja a fogorvos, ha a vestibularis és az orális üregfal találkozásában, az üreg incisalis sarkában a dentint kissé ,,alávájjuk" a fogászaton. Ezt a tömés retentióját lényegesen fokozó incisalis alávájást automatikusan alakíthatjuk ki a 3-2-28 számozású különleges bárddal, vagy kicsiny fejű gömbfúróval is készíthetjük.

A III. osztályú üregben is el kell végezni a zománcfalak simára vagy ferdére gyalulását. A vestibularis és az orális falon vésőt, zománcbárdot vagy finom szemcséjű csiszolókövecskét használhatunk e művelethez, a gingivalis falon a legjobb a gingivaszél-simító.

Preparálás és plasztikus üreg készítése

A legtöbb fogorvos a IV. osztályú üreget a közelmúltig plasztikus tömőanyaggal tömni egyáltalán nem lehetett, a metsző-, ill. a szemfog letörött sarkát pótló plasztikus anyagból készült tömés terheléskor jóformán azonnal eltört. A plasztikus tömőanyagok közül kivétel volt a Black idején közhasználatban állott kalapált arany, az ebből készült IV. osztályú tömés jól tartott.

Amint azonban a kalapált aranytömés idejét múlta, IV. osztályú üreg tömésére majdnem kizárólag öntött fémtömést használunk, vagy pedig inkább fogszínű köpenykoronával borítjuk a fogat. A legújabb idők vívmánya, hogy létezik olyan újabb plasztikus fogszínű kompozíciós tömőanyag, amelyből tartós IV. osztályú tömést készíthet az orvos.

Ezért indokolt a IV. osztályú üreg praeparálását e vonatkozásban is tárgyalni.

Egyéb fogász tapasztalat

IV. osztályának akkor nevezzük a frontfogak approximalis felszínének szuvasodása miatt előkészített üreget, ha a tömésnek a fog letört sarkát is pótolta a fogász. A fog sarka vagy eleve letört, vagy a praeparálás során derül ki, hogy a szuvasodás oly mértékben gyengítette, hogy a legjobb akarattal sem tartható meg. Az üregnek hiányzik kisebb-nagyobb kiterjedésben a szájpitvar felőli fala. Hogy a készítendő tömésnek kellő tartást és ellenállást biztosítsunk, az üreget ki kell terjesztenünk a fog e célra alkalmas felszínére.

Hogy ez adott esetben melyik felszín, az a fog alakjától és helyzetétől, valamint a tömésre ható erő irányától függ. így a felső frontfogakra szabályos függőleges és vízszintes túlharapásban oro-vestibularis irányú erő hat, a tömést ezért e fogak orális (palatinalis) felszínén horgonyozhatjuk el. A lényegesen ritkábban érintett alsó frontfogakra ható erőnek az iránya éppen fordított: vestibulo- oralis irányú.

Ezért a IV. osztályú üreget ezeken a fogakon a vestibularis felszínen kell elhorgonyoznunk, ami esztétikailag sokszor kifogásolható. Tekintettel e körülményre, tárgyalásunkat a felső frontfogakon praeparálandó üregre szorítjuk.

Fogászati kezelés részletei

A fogorvosnál a gyökérkezelt fogon általában könnyen törik le terheléskor még a kellő dentintámasztékú csücsök is. A rágófelszínt körbefogó zománc folyamatossága a II. oszt. üreggel bíró fognak legalább az egyik approximalis felszínén megszakadt a fogászat. Alighanem ebben rejlik annak oka, hogy ilyen csücsöktörést II. osztályú tömés kapcsán sokkal gyakrabban észlelünk, 1. osztályú tömés kapcsán viszont csak elvétve.

Hogy a gyökérkezelt fogon a csücsköket eme - kiterjedésében és lefutásában előre nem látható jellegű - töréstől megvédjük, célszerű, ha töméssel borítjuk az egész rágófelszínt a fogorvos. E célból a készítendő tömés anyagának minőségétől függően kisebb-nagyobb vastagságban lecsiszoljuk az ép csücsköket is, amalgám tömés tervezése esetén úgy, hogy a tömés vastagsága legalább 1,5 mm legyen, öntött betét készítésekor 0,5 mm vastagság is elegendő. A fogászati praeparálás annyiban tér még el az előbb leírtaktól, hogy - amalgám tömés esetén - az egész pulpa-üreget is amalgámmal tömjük meg. Ilyenkor mintegy fordított helyzetet látunk az üregben, mint élő fogbelű fogon: az approximalis lépcső occlusalisabban helyezkedik el, mint az üreg subpulpalis fala.

Ha viszont betétet készítünk, a pulpaüreget más anyaggal (mégpedig inkább amalgámmal, mint cementtel) külön megtömjük, s ebben a tömésben alakítjuk ki az occlusalis üregrész "pulpalis" és az approximalis üregrészek ,,axiopulpalis" falát. így eljárva, az öntött betéthez kevesebb nemesfémet kell felhasználnunk.

Plasztikus tömés készítése

A fogász az előkészítés menetekor attól függően jár el, hogy milyen helyzetben áll a megbetegedett frontfog s milyen kiterjedésű a caries.

Minthogy a III. osztályú üregbe készülő tömés többnyire látható helyen van, kozmetikai szempontokra tekintettel kell lennünk. Ezért III. osztályú üreget általában úgy készítünk elő, hogy minél kevésbé legyen látható a tömés, a tömésére pedig oly anyagot használunk, amely színében és áttetszőségében messzemenően hasonlít a beteg meglevő fogaihoz.

Általában a fogorvos fogszínű transzparens (ún. szilikát-) cementtel, ill. kompozíciós anyaggal tömjük, s ezért a praeparálás során nem követjük a praeventiv extensio elveit.

Az üregek kezelése a klinikán

A fogorvos azért, hogy a fogközben elhelyezkedő kis üreget lehetőleg kevés ép szövet feláldozásával tudjuk praeparálni és megtömni, a fogak közé helyezett műszerrel gyors szeparálást végzünk: a két szomszédos fogat csavarerő és a fogak közé szorított fémékek kihasználásával eltoljuk egymástól. A szeparátort a fogak között hagyva végezzük a praeparálást.

Tekintettel a kozmetikai követelményekre, az üreg előkészítését lehetőleg az orális oldal felől végezzük. Ha az orális oldalról praeparálunk, akkor gyakorlatilag mindig tükörből kell dolgoznunk, s a fúrót, csiszolókövet, -gyémántot könyökdarabba kell fognunk.

A vestibularis oldal felől praeparáljuk a frontfogak approximalis üregeit, ha a frontfogak között természetes hézagok vannak, ha hiányzik a szomszéd fog, gyakran a mesialis élével kifelé fordult felső kismetsző mesialis felszínén, valamint oly nagyobb kiterjedésű szuvas góc esetén, amely eleve roncsolta a zománcot a fog vestibularis felszínén.

Az üreg feltárását - kellő szeparálás után - kis gömbfúróval, ill. gyémánttal kezdhetjük meg. Ha a szeparálás eléggé kiadós - amire, sajnos, ritkán találunk példát -, akkor legalább részben megtarthatjuk az approximalis felszínen kialakítandó üreg orális falát is. Ritkán sikerül azonban ilyen mértékű szeparálást elérnünk, ezért általában kénytelenek vagyunk az üreget úgy megnyitni, hogy orális falát nagyobb részben eleve elvesszük. A szuvas laesio feltárására ilyenkor leginkább keskeny hengeres gyémántot használunk, számításba jöhet helyette barázdafúró is.

A szájhigiénia fogorvosiaspektusai

A fogorvos ajánlata a lepedékben keletkező bomlástermékek hatástalanítása. E vonatkozásban is az egyéni szájápolásra kell első helyen utalnunk: a fogak kefélése, és különösképpen az öblítés, ezen az úton is hatékony, ha kellő időben és valóban jól végzik.

A nyálelválasztás döntő fontosságú: a nyál egyrészt hígítja, másrészt pufferkapacitásának eredményeként semlegesítheti a savas termékeket.

A fokozott nyálfolyás véd afogszuvasodás ellen, ez mutatkozik abban is, hogy a fogszabályozásra szolgáló aktivátort éjszakánként viselőkön, akik ezért általában erősen nyálaznak, kevés új szú támad a fogorvos adatai alapján.

A lepedék semlegesítése

A lepedékben keletkező savi valenciák semlegesítése a célja az ammónium- foszfát és urea fogporkénti használatának vizsgálják a fogászaton. Az ureából is ammóniák képződhet enzimatikus bomlás során. Bár számos kísérleti sorozatban kedvező eredményt értek el, e szerek nem tudtak általánosan elterjedni. Az egyes kísérletek között mind a két hatóanyag töménységét, mind az elért eredményt illetően elég nagyok az eltérések.

Adszorptív módon - a savi valenciákat magához kötve - hat a carboanimalis vagy medicinalis. Nincs racionális magyarázat arra, hogy miként védhet a szú ellen az egyébként szagtalanító és frissítő hatású chlorophyllum, e feltételezett védő hatása bizonyítatlan, ártalmas mellékhatása sem ismeretes a fogorvosoknál.

A fogsort védő termékek

Alighanem fogászati szempontból ebbe a kategóriába sorolható hatásmechanizmusát illetően a calciumfoszfáttal dúsított kenyér és a calciumfoszfátot tartalmazó rágógumi. Ezeknek a dúsított élelmiszereknek, ill. élvezeti cikkeknek a használata során a másodlagos calciumfoszfát egyrészt semlegesítheti a savi valenciákat, másrészt esetleg olyan foszfátkoncentrációt teremt a lepedékben, amely legalább erre az ionra nézve megközelíti vagy el is éri az oldhatóság határát, ennélfogva további foszfát nem oldódhat, így a zománc apatitjából sem. A kenyérhez 1 - 2% koncentrációban keverik. Az eddig rendelkezésre álló eredmények szerint hatása főként az approximalis felszínek szuvasodásának a csökkenésében nyilvánul meg.

Fajlagos fermentgátlók ismertek ugyan, és kísérleti körülmények között fogkrémbe keverten, ill. rágógumihoz hozzáadva be is vált egyik-másik, mint pl. a 2-metill,4-naftokinon (szintetikus K-vitamin); ennek ellenére egyiknek a használata sem terjedt el. Ennek legfőbb oka, hogy más úton - elsősorban a fluorprofilaxis révén - lényegesen olcsóbban jobb eredmény érhető el. Nem kétséges azonban, hogy a fogszuvasodás megelőzésének ez az útja is járható. Fontos volna a fogorvosi kutatásban olyan fermentgátló szintetizálása, amely a szájban hatékony, hatékonyságát viszont elveszti, ha a gyomornedvvel, ill. a duodenum tartalmával keveredik.

A fog felületkezelése

A fog izolálása környezetétől a felszínéhez kötődő anyagokkal. Első kísérletként a sebészetben használatos sebragasztót próbálták e célra hasznosítani, de a metil-2-cianoakrilát folyadékból és részben iners anyagokat tartalmazó porból (kovasav, szilikát, szilícium-gél, "önkötő", megkötött metil-metakrilát-polimer) készülő keverék a fogon csak bizonytalanul tapadt. Ez a pasztaszerű keverék a szájban mintegy 2 - 4 perc alatt köt (keményedik) meg. Kiderült azonban, hogy a száj nedves közegében a cianoakrilát bomlik, mi-közben esetleg toxikus termékek válnak szabaddá. Ez tiltja használatát a szájban, jóllehet több - de csak rövid időszakot áttekintő - klinikai kísérletsorozatban eredményesnek bizonyult.

Jobban használható a bisz(4-hidroxifenil)dimetil-metán és a glicidil-metakrilát addíciós terméke, mely egyben a legtöbb mai, ún. kompozíciós tömőanyag alapanyaga. Ez az addíciós termék használhatónak bizonyult barázdareteszelőként is. Kötését egyrészt benzoilperoxid hozzáadásával, másrészt UV besugárzással igyekeztek gyorsítani. Maga az alapkeverék túlságosan sűrű, hogysem csakugyan jól behatolhasson szűk barázdákba is; ezért használatos 3 rész glicidil-metakrilát+biszfenol-ból és 1 rész metil-metakrilátból álló, ecsettel könnyen a fogra kenhető keverék, melyhez katalizátorként közvetlen a használat előtt adnak 1 csepp 2%-os benzoil-metil-étert. UV besugárzásra a katalizátorból olyan gyökök szabadulnak fel, melyek megindítják az alapkeverék polimerizációját; 30 másodperces UV besugárzás hatására olyan kemény lesz, hogy ellenáll a rágónyomásnak. Ilyen pl. az USA-ban készülő Nuva-Seal, besugárzására a Nuva-Lite-nek nevezett UV lámpa szolgál a szájba vezethető fejjel. Tapadását elősegítendő a kezelendő fogfelszínt előzetesen (1 percig) 50%-os foszforsavval marják ("kondicionálják"), majd a savat lemossák, s ezt követően 30 másodpercig komprimált levegőt ráfújva szárítják. A foszforsav hatására a szabad szemmel ugyan simának tűnő, mikroszkópos méretben azonban egyenetlen felszínű zománcon nagyobb, tágabb és mélyebb rések támadnak. A folyékony keverék e résekbe behatol; bár a réseket nem tölti ki maradéktalanul, megkeményedése után benyúló lábai - csapjai - szilárdan tartják a helyén.

A fogorvos véleménye

A fogászat mai ismeretei szerint a fogszuvasodás pathomechanismusának magyarázatára az eddigi elméletek és hipotézisek közül a fogorvos Miller ún. chemoparasita-elmélete a legalkalmasabb. E tanok a múlt század 80-as éveinek végéről származnak, a közben eltelt idő alatt egyes részleteket illetően módosultak, de jól egyeznek mind a klinikai tapasztalat, mind az experimentális caries-kutatás által felderített tényekkel.

A szuvas fog kialakulásának elmélete

Miller elméletének lényegi tartalma úgy foglalható össze, hogy a fogszuvasodást nem közvetlenül kezdeményezik a mikroorganizmusok, hanem tevékenységük folytán a fogon megtapadt lepedékben bomlási (erjedési) folyamatok játszódnak le. Ennek során savak keletkeznek a lepedékben, s ezek a szerves savak bontják meg a kemény fogszövetek - elsődlegesen a zománc - ásványi fázisát. Az ásványi fázis részleges oldódása nyit utat a zománc, ill. dentin szerves vázát pusztító mikroorganizmusoknak.

A chemoparasita-elmélet szerint a cariogenesisnek az alábbi elengedhetetlen előfeltételei vannak:

• a szájüreggel érintkező, tehát a szájüregbe exponált fogfelszín,
• amelyen huzamosan megtapad a lepedék.
• a lepedékben savképző mikroflóra él,
• a lepedék legalább időlegesen tartalmaz a lebontás során savi közbülső vagy végterméket adó substratumot.

A fogszuvasodás klinikai észlelése

A klinikailag észlelt caries ezeknek a követelményeknek minden szempontból megfelel: mindig a fognak a szájüregbe exponált felszínén, habitualisan tisztátlan zónában kezdődik. E tényező jelentősége a cariogenesisben rendellenesen álló fogak szuvasodásának lokalizációjából világlik ki a legszebben, a szabályos fogsorban álló kis- és nagyőrlőknek - fissuráktól és gödröcskéktől eltekintve - soha nem lesz szuvas az orális felszínük, s vestibularis felszínükön is ritkán támad caries. Ha ellenben a jellegzetes anatómiai alakú fog 90°-kal elfordultan áll a sorban, s a szabályosan a szájüreg és szájpitvar felé tekintő felszíne ennélfogva a szomszéd fog felé tekint - azaz helyzetét illetően approximalis felszínné vált -, e két eleve szótól védett felszín gyakran betegszik meg, míg a szabályosan álló fog gyakran cariesessé váló approximalis, az elfordultan el-helyezkedő fogon azonban a szájüreg, ill. szájpitvar felé tekintő felszíne épen marad.

A fogorvos eltávolítja a mikroflórát

A lepedékben a fogorvos valóban kimutathat olyan mikroflórát, mely a megrekedt szénhidrátokból pH 5,2 vagy ennél alacsonyabb pH-értékű savat tud képezni. Ismételten bizonyítást nyert - a fog felszínén, kezdődő szuvas gócban végzett közvetlen pH-mérésekkel -, hogy in vivo e megkövetelt pH-érték valóban fennáll.